Principe de remboursement de votre complémentaire santé

Comme 90 pour cent des français, vous avez une complémentaire santé, mais savez-vous exactement comment procède votre complémentaire pour vous rembourser des soins. Il y a deux notions primordiales à connaître pour se faire une idée du principe de fonctionnement de la complémentaire santé.

Les garanties au forfait

Lorsque vous signez le contrat de votre complémentaire santé, le montant maximum des prestations éventuelles à rembourser est précisé. D’où la notion de forfait, c’est un peu comme un téléphone portable. Vous avez le droit à 4 heures de communication par mois et au delà il faudra payer un supplément. Avec une complémentaire santé, si vous dépassez votre forfait vous ne serez tout simplement pas remboursé. Le montant limite qu’une complémentaire santé vous propose est limité dans la plupart des cas en année et par personne.

Pour chaque garantie s’applique alors un forfait. Votre assureur vous garantie un remboursement pour différentes catégories de soin selon le contrat que vous choisissez. Une garantie pour les lunettes, une autre pour les problèmes dentaires etc. La garantie au forfait vous indique à la signature du contrat le montant maximum qui vous sera remboursé au cours d’une année. Avec un forfait lunettes à 100 euros, votre complémentaire intervient alors en complément de la sécurité sociale. Si vous achetez une nouvelle paire de lunettes dans l’année alors vous serez rembourser à la fois par la sécurité sociale et par votre complémentaire. Si le montant à rembourser dépasse le montant forfaitaire alors ce sera à vous de payer. Pas question que votre complémentaire vous rembourse plus que ce qui a été prévu à la signature du contrat.

Le remboursement aux frais réels

Pour reprendre l’exemple des téléphones portables : Les garanties au forfait correspondent à une limitation des heures de communication. Vous payez par avance pour un forfait maximum. Dans la santé ce ne sont pas des heures de communication dont il est question mais de soins médicaux.

Avec un contrat d’assurance santé utilisant le principe du remboursement aux frais réels, c’est en quelque sorte un forfait illimité auquel vous avez droit. Pour le téléphone portable, vous pourrez alors appeler vos amis autant d’heures que vous voulez et cela ne changera pas le prix de votre facture téléphonique. Dans le cas de l’assurance santé, quelque soit le nombre de fois où vous allez consulter un médecin ou que vous changez vos lunettes, vous serez remboursés de la même façon.

Bien entendu, la complémentaire santé qui rembourse aux frais réels intervient aussi en complément de la sécurité sociale. Plus votre complémentaire est haut de gamme et moins les sommes restant à votre charge seront importantes.

Pratique de remboursement de votre assureur santé

C’est déjà une bonne chose de bien comprendre la différence entre la garantie au forfait et le remboursement aux frais réels. Cependant, ce n’est pas suffisant et je vous invite à lire attentivement ce qui suit car c’est déterminant pour calculer le montant exact que vous remboursera votre complémentaire santé.

La grande majorité des assureurs santé proposent des garanties qui donnent droit à des remboursements en pourcentage des tarifs de convention de la sécurité sociale. Si le taux proposé par votre assureur est de 100 pour cent, cela vaut dire que votre assureur vous remboursera sur la base du même taux de la sécurité sociale. Pour un médecin conventionné, le taux est de 70 pour cent. Votre assureur vous remboursera alors 100 pour cent de 70 pour cent soit : 70 pour cent. Evidement, cela n’est pas écrit en gros sur le contrat d’assurance, il est préférable de bien mettre en évidence un pourcentage de remboursement accrocheur sans forcément rappeler que le pourcentage s’applique au tarif de convention de la sécurité sociale. Le remboursement de votre assureur sera encore plus limité quand il s’agit d’un médecin non conventionné.

De plus, La majorité des assureurs fonctionne de manière presque «scientifique» pour rembourser un minimum. Le procédé est assez simple alors pourquoi se priver ? On ne peut pas vraiment en vouloir à notre assureur mais il pourrait préciser clairement sa méthode de remboursement dans le contrat. C’est d’ailleurs indiqué dans les contrats (en petits caractères) car c’est obligatoire de par la loi mais certains assurés ne prennent pas le temps de sortir une loupe pour lire leur contrat. Ils ne sont donc pas toujours au courant. Evidemment, ce n'est pas le genre d’information utile à mettre en valeur si on se met à la place de l’assureur. En fait les assureurs remboursent en déduisant de leur contribution le montant déjà remboursé par la sécurité sociale. Si votre assureur vous propose un remboursement à 100 pour cent, il déduire de ce pourcentage les 70 pour cent pris en charge par la sécu, et donc il ne restera à sa charge que les 30 pour cent du tarif de convention (100 moins 70). Ce mode de fonctionner est le plus utilisé par les assureurs qui ne rechignent jamais à laisser toujours plus à la charge des assurés.

Il existe aussi des assureurs qui proposent un remboursement plus avantageux pour les assurés. Il n’est plus ici de question de rembourser en déduisant de sa contribution le montant déjà remboursé par la sécurité sociale. Au contraire le remboursement intervient en complément de la sécu. Ce qui veut dire que votre assureur santé fonctionnant de la sorte, qui vous propose une prise en charge de 100 pour cent, vous remboursera non pas 30 pour cent mais bien 100 pour cent.

Exemple :

Remboursement en déduction de la sécu :

Prenons le cas d’une consultation chez un médecin spécialiste à 50 Euros la consultation. Votre assureur vous propose un remboursement à 100 pour cent. Le tarif de convention est fixé à 20 Euros par la sécurité sociale. Le taux de remboursement est ici de 70 pour cent. (N’oubliez pas les frais de forfait à la charge de l’assuré).

La sécu vous rembourse : 70 pour cent de 20 Euros, soit 14 Euros. Avec les frais de forfait on tombe à un remboursement égal à 13 Euros.

Votre assureur vous rembourse : 100 pour cent de 20 euros moins les 70 pour cent de la sécurité sociale soit 30 pour cent de 20 Euros, soit 6 Euros.

Au final, la sécurité sociale vous rembourse 13 euros, votre complémentaire santé 6 Euros et le reste (31 Euros) est à votre charge.

Remboursement en complément de la sécu :

Toujours dans la cadre d’une consultation chez un spécialiste à 50 Euros la consultation.

La sécu vous rembourse : exactement le même montant c'est-à-dire 13 Euros.

Votre assureur vous rembourse : 100 pour cent du tarif conventionnel soit 20 euros.

Dans ce cas il reste à la charge de l’assuré 17 Euros à payer.

Conclusion

Pour une partie des français, prendre une complémentaire santé est un geste automatique qui ne demande aucune connaissance particulière. Pourtant, avant de vous lancer il vous faudra absolument connaître les notions de garantie au forfait ou de remboursement aux frais réels ; mais aussi les notions de remboursement en déduction ou en complément de la sécurité sociale.

Les pourcentages indiqués par le contrat de votre complémentaire santé ne sont que de la poudre aux yeux. Il faut s’intéresser avant tout à la méthode de calcul et retenir qu’un taux de remboursement à 100 pour cent en déduction de la sécu n’équivaut certainement pas à un taux de remboursement de 100 pour cent en complément de la sécurité sociale.

Un commentaire sur “Principe de remboursement de votre complémentaire santé”

  1. PERRIN Monique dit :

    Je cotise à deux Mutuelles,l’une en qualité de retraité l’autre en raison d’un emploie de 19.5 heures mensuel dans un restaurant dont l’accord de branche fait obligation de cotiser HCR prévoyance santé.
    j’ai dernièrement changer de lunettes,l »opticien à pris en compte cette dernière mutuelle qui applique le tiers payant,j’ai demandé à la première mutuelle de rembourser le complément conformément au forfait prévu;celle ci le refuse au motif qu’il aurai fallu la faire intervenir en premier? pouvez vous m’indiquer la marche à suivre pour me faire rembourser ce complément.Merci

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