Tarif de convention, taux de remboursement et ticket modérateur

La sécurité sociale ne peut se permettre de prendre en charge la totalité des frais de santé de ses cotisants ou de leurs ayants droits. Souvent, elle se contente de prendre en charge une partie de ces frais de santé, laissant à la charge du malade l’autre partie. Sans une complémentaire santé efficace, il faudra alors mettre la main à la poche. Pour y voir plus clair sur ce principe de fonctionnement il faut connaitre certaines notions.

Convention et tarif de convention

La convention est un accord passé entre trois parties. La sécurité sociale, le gouvernement et les principaux syndicats des professions médicales fixent ensemble un tarif de convention. Au delà de ce tarif, la sécurité sociale ne rembourse pas et tout dépassement sera à la charge de la personne malade.

La sécurité sociale distingue deux catégories de médecins :
  • Les médecins conventionnés : Les médecins conventionnés qui appliquent des tarifs conventionnels (secteur 1). Dans cette même catégorie, on retrouve les médecins conventionnés qui n’appliquent pas des tarifs conventionnels (secteur 2).
  • Les médecins non conventionnés : Ce sont les médecins qui ont refusé de signer la convention avec la sécurité sociale et l’Etat. Le prix de la consultation est alors fixé librement par le médecin. La sécurité sociale se basera toujours sur les tarifs de convention pour vous rembourser et en aucun cas sur le prix de la consultation d’un médecin non conventionné.

Le tarif de convention fixe donc le montant d’une consultation pour les professionnels de la santé sur tout le territoire français. La sécurité sociale applique donc un taux de remboursement (propre à votre régime) à un tarif de convention pour estimer la part qu’elle remboursera et la part qui sera à la charge de la personne malade.

Le tarif d’autorité

Cela concerne uniquement les médecins non conventionnés. La sécurité sociale rembourse aussi les malades qui se font soigner chez un médecin non conventionné. Cependant le remboursement est très limité. Pour une consultation chez un généraliste, dont le tarif de convention est de 20 euros, le remboursement se fait bien entendu normalement jusqu’à 20 euros. Au-delà de cette somme, la sécurité sociale ne rembourse que 1,22 euros quelque soit la tarification du médecin non conventionné (25, 30 ou 40 euros).

Le taux de remboursement

C’est l’Etat qui fixe le taux de remboursement appliqué par la sécurité sociale. Ce taux s’applique à l’ensemble des régimes obligatoires. Il permet de calculer ce que la sécurité sociale va devoir rembourser à ses affiliés. Le taux de remboursement est alors multiplié avec un tarif de convention ou un tarif d’autorité. Attention il y a toujours une part qui est laissée à la charge des assurés.

Le ticket modérateur

Pour les soins les plus courants, l’utilisation du ticket modérateur est désormais généralisé en France. La sécurité sociale cherche à responsabiliser ses membres et à les inciter à ne pas dépasser les tarifs de convention. Il est clair que le ticket modérateur incite le malade français à se faire soigner chez un médecin conventionné par la sécurité sociale. En fixant une limite de remboursement, le ticket modérateur modère avant tout les dépenses de la sécurité sociale.

Ce fameux ticket représente en fait le montant qui reste à la charge de l’assuré après l’intervention des prestations du régime obligatoire. La sécurité sociale applique donc des tarifs de référence. Si ces tarifs de référence sont dépassés alors le ticket modérateur entre en jeu. Il déterminera le montant des soins que la sécurité sociale ne rembourse pas et qui donc reste à la charge de l’assuré.

La valeur de ce ticket modérateur varie selon la nature des soins à rembourser et aussi au type de médecin auquel vous avez fait appel. Si le médecin n’est pas conventionné, la partie à la charge de l’assuré sera encore plus grande. Autant dire que sans une complémentaire santé, la somme remboursée sera loin de couvrir l’ensemble des dépenses.

Notez cependant que le système du ticket modérateur n’est pas utilisé dans le cas d’interventions chirurgicales importantes, d’une hospitalisation supérieure à 30 jours et pour les soins dans le cadre d’une grossesse (pour les quatre derniers mois de la grossesse). Dans le cas d’une longue hospitalisation, à partir de 32 jours, le ticket modérateur s’applique.

Si vous vous rendez chez un médecin conventionné qui facture sa consultation à 20 euros. Le ticket modérateur s’élève alors à 6 euros. La sécurité sociale ne rembourse en effet que 70 pour cent de la consultation et le reste est à la charge du malade. Si vous vous rendez chez un médecin non conventionné, le taux de remboursement dégringole et le ticket modérateur augmente. Le malade devra payer plus de sa poche. Pour calculer le ticket modérateur il suffit alors de soustraire le taux de remboursement de votre régime de sécurité sociale au tarif de convention.

Conclusion

La sécurité sociale est le premier assureur santé en France. Il suffit de connaître quelques notions pour bien comprendre son fonctionnement. Ce que la sécu ne prend pas en charge est laissé à la charge de l’assuré et c’est là qu’entre jeu la complémentaire santé. Le développement de l’assurance privée en matière de santé ne peut compter que sur un recul de la sécurité sociale et c’est exactement ce qui est en train de se passer.

2 commentaires sur “Tarif de convention, taux de remboursement et ticket modérateur”

  1. Merci pour ces informations exhaustives, le systeme de remboursement de la securité sociale est parfois obscure a comprendre

  2. guihot dit :

    Bonjour,

    Existe-t’il une assurance ou une complémentaire santé qui prend en charge le remboursement des frais médicaux lors d’un accident de ski, chez un médecin NON conventionné, s’il vous plait ?
    Merci

Laisser une réponse