La Mutuelle pour les soins hospitaliers

Qu’on se le dise, un passage à l’hôpital coûte cher. La sécurité sociale prend en charge une bonne partie des frais mais dans certaines conditions une large part est laissée à la charge de l’assuré. Une mutuelle pour les soins hospitaliers est alors le meilleur moyen de ne pas se retrouver sur la paille dans une situation difficile.

La procédure à suivre avant l’admission à l’hôpital

Travailleurs indépendants, salariés, étudiants, chômeurs, les règles sont les mêmes pour tous. Dés que vous êtes admis à l’hôpital, il faut en informer votre mutuelle dans la mesure du possible. Ce qui veut dire que quand cela est possible, il faut le faire au plus vite. Bien entendu, si vous êtes admis aux urgences, il sera difficile d’en informer au plus vite votre mutuelle.

En plus d’avertir votre mutuelle, vous devez aussi avertir de votre admission votre éventuel employeur et votre caisse d’assurance maladie. En avertissant au plus vite les différents personnes ou organismes concernés, la répartition des remboursements s’effectuera au mieux.

C’est pour cette raison que quand vous êtes admis dans un hôpital vous devez fournir des documents administratifs. Il est bon de savoir avant de se rendre à l’hôpital ce dont vous pouvez avoir besoin. En premier lieu votre carte vitale est indispensable. Présentez aussi l’attestation de votre mutuelle. Si vous êtes bénéficiaire de la couverture maladie universelle, donner aussi l’attestation. Dans le cas d’un accident du travail, il faut avoir une attestation d‘accident de son employeur. Il est possible que le service admission de l’hôpital exige d’autres documents selon votre situation personnelle. Dans tous les cas, quand on se rend à l’hôpital il ne faut pas se contenter de prendre une brosse à dent et des livres.

Les documents indispensables sont la carte vitale et une attestation de votre mutuelle. A la sortie de l’hôpital on vous remet un bon de sortie qu’il faut retourner au plus vite à la sécu et à la mutuelle.

Les types d’établissements hospitaliers

A la base, une personne est libre de choisir de recevoir des soins dans l’hôpital ou la clinique de son choix. Il faut quand même savoir que selon l’établissement que vous choisissez vous serez plus ou moins remboursé par la sécu et votre mutuelle. Les hôpitaux et cliniques ont différents statuts par exemple public ou privé.

  • Les hôpitaux publics et cliniques conventionnées : Dans ce type d’établissement l’assurance maladie prend en charge 80 pour cent des frais d’hospitalisation. Il y a donc 20 pour cent qui sont laissées à votre charge. Dans le cadre d’une hospitalisation ces 20 pour cents peuvent représenter une somme importante. C’est là qu’entre en jeu votre mutuelle pour les soins hospitaliers.
  • Les hôpitaux privés : Les tarifs de conventions y sont souvent dépassés et donc en cas de dépassement des tarifs de convention, La prise en charge de la sécu diminue. Si vous choisissez un hôpital privé il est quasiment indispensable d’avoir une mutuelle.
  • Les cliniques non conventionnées : Le même principe que les hôpitaux privés sauf que les tarifs sont systématiquement supérieurs aux tarifs de convention. Ce qui veut dire que la part des frais remboursés par la sécu est très petite. Ceux qui passent par une clinique non conventionnée doivent donc avoir les moyens et/ou avoir une très bonne mutuelle.

Les tarifs conventionnels en cas d’hospitalisation

Bonne nouvelle car en cas d’hospitalisation il n’y a pas de tarif de convention (uniquement en cas d’hospitalisation). Ce qui veut dire que la sécurité sociale rembourse les frais en fonction de l’intervention médicale. En fonction du degré de gravité de l’intervention chirurgicale le taux de remboursement diffère.

Dans le cas d’une hospitalisation grave, la sécurité sociale rembourse 100 pour cent des frais (pour des tarifs conventionnels). Dans le cas d’une opération plus bénigne ou banale, la sécu ne rembourse que 80 pour cent.

Pour estimer de la gravité d’une hospitalisation, le personnel médical compétent indique par la lettre « K » la gravité d’une intervention. Si « K » est supérieur à 50 alors la sécu rembourse 100 pour cent. SI « K » est inférieur à 50 alors le remboursement ne sera que de 80 pour cent. Dans ce dernier cas la mutuelle s’avère très utile.

Le forfait hospitalier journalier

Ce sont les frais d'hébergement auxquels le patient participe obligatoirement. Il est applicable dans les établissements hospitaliers publics ou privés pour tout séjour d’une durée supérieure à 24 heures :

  • 16 euros par jour en hôpital ou en clinique
  • 12 euros par jour dans un service psychiatrique

Il ne faudra pas compter sur votre sécurité sociale pour prendre à sa charge la totalité des frais de séjours supérieurs à 24 heures. Pour une longue hospitalisation cela peut revenir très coûteux. Là encore il faudra alors avoir une mutuelle pour les soins hospitaliers pour espérer un remboursement total des frais d’hébergement selon la formule souscrite.

La pratique du forfait hospitalier est valable pour tous sauf certaines exceptions dans lesquelles il ne s’applique pas et où il est remboursé par la sécu :

  • Les femmes enceintes : Dans le cadre d’une hospitalisation dans les quatre derniers mois de grossesse aucun forfait hospitalier n’est appliqué par la sécu. Il en est de même pour l’accouchement et les 12 jours suivant cet accouchement.
  • Les bénéficiaires de la C.M.U.C : (couverture maladie universelle complémentaire). Les revenus les plus modestes sont exonérés.
  • Les nouveaux nés : Un cadeau de bienvenue de la part de la sécurité sociale mais qui est limité à 30 jours suivant la naissance. Au-delà le forfait hospitalier s’applique.
  • Les accidents du travail ou maladie professionnelle : Pas besoin ici de vous faire payer de forfait hospitalier. La sécurité sociale le fera payer à l’employeur.
  • Les enfants handicapés de moins de 20 ans : il faut cependant qu’ils soient hébergés dans un établissement d'éducation spéciale.
  • Les titulaires d'une pension militaire : un avantage exclusivement réservé aux anciens militaires.

Le cas particulier de l’hospitalisation à domicile

Dans le cas d’une hospitalisation à domicile (H.A.D) la sécurité sociale se montre plus généreuse. L’HAD permet de raccourcir le séjour à l'hôpital et même dans certains cas de l'éviter. Cette méthode rend possible les projets thérapeutiques personnalisés qui enlève de la pénibilité d’un traitement médical. C’est votre médecin traitant ou hospitalier qui doit en faire la demande. Cette demande sera traitée ensuite par l’HAD qui validera ou non sa mise en place.

Il faut remplir des conditions particulières pour pouvoir bénéficier de cette aide. D’une part il faut habiter dans une zone géographique couverte par une structure d'hospitalisation à domicile. D’autre part, il faut remplir des conditions de logement favorables à l'H.A.D.
Dans le cadre d’une ADH, 80 pour cent des frais sont pris en charge par la sécurité sociale et dans certains cas la prise en charge monte à 100 pour cent. Un autre aspect positif est qu’il n’y a pas d’argent à avancer pour la grand majorité des frais.

Les frais à votre charge en cas d’hospitalisation

Voici donc quelques bonnes raisons de prendre une complémentaire santé incluant une garantie « frais hospitaliers » ou une mutuelle en cas d’hospitalisation.

  • Le ticket modérateur : La sécurité sociale laisse toujours à la charge de le personne malade le ticket modérateur qui représente 20 pour cent des frais d’hospitalisation. Selon le degré de gravité de l’opération chirurgicale ou des soins, ce pourcentage peut évoluer.
  • Le forfait journalier : sauf exception, vous n’aurez droit à aucun remboursement sans une bonne mutuelle.
  • Le confort personnel : La sécurité sociale ne rembourse que le strict minimum. Prendre une chambre individuelle, la télévision ou le téléphone est considéré comme un besoin secondaire et donc laisser à votre charge.
  • Les lits d’accompagnement : souvent utiles pour les parents voulant rester au plus près de leur enfant hospitalisé mais jamais remboursés par la sécu.

Bien entendu, en cas de dépassement du tarif conventionnel le dépassement est laissé à votre charge. Il existe aussi un forfait de 18 euros non remboursé pour les actes de plus de 91 euros.

Conclusion

Pour se rendre compte de l’utilité d’une mutuelle pour les soins hospitaliers, il faut s’intéresser avant tout au fonctionnement de la sécurité sociale dans ce domaine. C’est le seul moyen de bien se rendre compte que la prise en charge est rarement totale dans de telles circonstances.

En France, l’hôpital vous donnera la facture une fois les soins terminés. Ce n’est pas le cas dans d’autre pays où l’on vous demande de payer avant et si vous ne pouvez pas alors on ne vous soigne pas. Mais en France aussi il faudra aussi payer la facture et cela peut se révéler difficile sans une mutuelle.

La mutuelle pour les soins hospitaliers est particulièrement avantageuse pour les familles car elle prend en charge tous les soins de la famille. Ce n’est pas une obligation mais malheureusement, personne n'est à l'abri des accidents de la vie et autres maladies.

Un commentaire sur “La Mutuelle pour les soins hospitaliers”

  1. LENTZ dit :

    bonjour,

    je n’ai pas de mutuelle pour le moment. Et je me suis fait renversé par une voiture sur la voie publique. Je suis hospitalisé depuis hier surement je dois subir une intervention.est il possible d’en prendre une maintenant avec effet rétro actif.
    merci de me répondre.

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