Les lois importantes pour les assurés en assurance santé

L’Etat français est le régulateur principal de l’assurance santé. Non content de gérer le fonctionnement de la sécurité sociale, il intervient aussi au niveau de l’assurance privée. Le particulier a tout à gagner de ce contrôle étatique car après tout en matière de santé il ne faut pas calculer uniquement en terme de profit ou de rentabilité. La loi française est là pour permettre l’accès aux soins au plus grand nombre. Certaines lois obligent donc les assureurs en santé à ne pas considérer leurs assurés comme « une source de profit jetable ».

La loi Evin du 31 décembre 1989

Cette loi est importante à deux niveaux. D’une part elle intervient au niveau de la prise en charge des maladies antérieures à la signature d’un contrat mais aussi au niveau de la résiliation des contrats d’assurances santé.

La prise en charge des états pathologiques antérieurs

Il est certain que votre assureur santé y regardera à deux fois avant de vous faire signer une complémentaire si vous avez le moindre problème de santé ou la moindre pathologie. A partir du moment où l’assureur accepte d’assurer une personne qui a des problèmes de santé, il est tenu par cette loi de prendre en charge les effets futurs de ces problèmes. Il n’est pas question pour l’assureur de refuser ses garanties sous prétexte que les soins à rembourser proviennent d’une pathologie déclarée avant la signature du contrat.

Dans certains cas, l’assureur peut se décharger d’une telle responsabilité mais cela doit être clairement précisé dans le contrat. Si cela est précisé, aucune augmentation de votre prime ne pourra être justifiée. Sans précision dans le contrat, votre assureur est dans l’obligation de vous rembourser vos soins de santé et même pour une maladie dont les symptômes sont apparus antérieurement à la signature de la complémentaire santé.

Le refus de prendre en charge les éventuels soins de santé provenant d’une pathologie antérieure à la signature du contrat doit alors apparaître dans les conditions générales ou particulières de votre contrat d’assurance.

En cas de situation litigieuse sur la question, c’est à l’assureur de prouver que les soins de santé qu’on lui demande de rembourser proviennent d’une maladie contractée avant la signature du contrat.

La garantie en assurance santé est valable à vie

La loi Evin intervient aussi sur un point essentiel en ce qui concerne la durée des garanties. La loi stipule qu’après une période probatoire de deux ans, un assuré bénéficie d’une garantie à vie pour les frais de soins en cas d’accident, de maladie ou d’accouchement.

Il est également impossible à l’assureur d’augmenter la cotisation de l'assurance santé sous prétexte que l’état de santé de son assuré se dégrade. C’est un principe de base en assurance le risque existe et il faut faire avec. Si un assureur peut réajuster le montant de ses cotisations en fonction de l’évolution de l’état de santé de son assuré alors où est le risque ? C’est tout simplement inconcevable et c’est pourquoi la loi interdit aux assureurs ce genre de pratique.

En plus d’interdire à l’assureur de réviser sa tarification en raison de l’évolution de l’état de santé de l’assuré, il est aussi interdit de résilier un contrat. Après une période probatoire de deux ans, votre assureur ne peut mettre fin à une complémentaire santé. Il serait en effet trop simple pour l’assureur d’annuler les contrats des personnes qui tombent malade. Cela est tout simplement impossible et dans ce sens la loi protège très bien les assurés. La seule raison valable qui puisse entrainer une résiliation de contrat est le non paiement de votre prime d’assurance. Il est aussi possible que le contrat devienne nul en cas de fausse déclaration intentionnelle.

+ Voir article : La fausse déclaration en assurance santé

La convention Belorgey du 19 décembre 2001

Autre texte de loi, cette fois sous forme de convention qui vient en aide aux assurés dans le domaine de la santé. La convention cherche à améliorer l’accès à l’assurance santé des personnes qui ont des problèmes de santé graves. C’est une convention particulièrement utile pour les personnes qui souffrent de problèmes de santé. En effet, ce n’est pas parce qu’une personne est malade qu’elle n’a pas le droit de se faire rembourser ses frais de santé. Sans un coup de pouce de cette convention quels assureurs prendraient à leur charge un risque aggravé ?

La convention Belorgey est donc un accord passé entre des associations de malade, l’Etat français, des établissements de crédit et bien entendu des compagnies d’assurances. Les établissements de crédit sont un peu les invités inattendus de cette table ronde. En fait, la convention Belorgey facilite aussi l’accès au crédit pour les personnes présentant un risque de santé aggravé. Le prêt à la consommation peut alors être accordé sans questionnaire médical préalable.

Au niveau de l’assurance, les personnes présentant un risque de santé aggravé peuvent accéder plus facilement à l'assurance-décès dans le cadre d'un emprunt. En effet, avant cette convention, lors d'une demande de prêt, ces personnes se heurtaient souvent à un refus ou à une majoration prohibitive de l'assurance pour raisons médicales.

Conclusion

Impossible de laisser les assureurs imposer leurs lois en matière d’assurance santé. L’Etat est obligé d’intervenir pour apporter aux personnes présentant un risque de santé aggravé un accès aux soins.

Dans le cadre de la convention Belorgey, on remarque que des compagnies d’assurances ont participé aux négociations et signé un accord. C’est une marque de confiance et il est bon de vérifier quelles compagnies d’assurances ont signé cette convention. Cela peut être un critère de sélection lors du choix de votre complémentaire santé.

3 commentaires sur “Les lois importantes pour les assurés en assurance santé”

  1. berne dit :

    nom assurance ayant passer ces accord

  2. maison eric dit :

    monassureur sante allianz ne me rembourse pas le complement de mes frais de sante que faire

  3. Marie dit :

    Nul n’est sensé ignorer la loi :) Merci pour ces renseignements indispensables

Laisser une réponse